卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知
卫生部
卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为有效控制流行性脑脊髓膜炎疫情，针对今年发生的流脑疫情特点，我部委托中华医学会组织相关专业专家起草制定了《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》。现印发给你们，以指导各地做好流行性脑脊髓膜炎的诊疗工作。
二○○五年二月二十四日
流行性脑脊髓膜炎诊疗要点
流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。
【病原学特点】
脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个亚群（90%以上为A、B、C 3个亚群）。我国流行菌群以A群为主，但近年屡有B、C、W135等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。
【临床表现】
潜伏期：1-10天，短者仅为数小时，多为2-3天。
1、普通型约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但不易严格区分。
1.1上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。
1.2败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。
1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可能不明显。
2、暴发型 病情凶险，进展迅速，6-24小时内即可危及生命。
2.1休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。
2.2脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。
2.3混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。
3、轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
【实验室检查】
1、血象：白细胞总数明显增加，一般在(10-20)×109/L，中性粒细胞升高在80％-90%以上。
2、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000×106/L以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。
对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
3、细菌学检查：
3.1涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约60％-80%。
3.2培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗菌药物前培养。
4、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在90%以上。
【诊断】
1、疑似病例
1.1有流脑流行病学史：冬春季节发病（2-4月为流行高峰），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。
1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2、临床诊断病例
2.1有流脑流行病学史。
2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
2.3确诊病例
在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。
【治疗要点】
流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。
1、普通型的治疗
1.1病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
1.1.1青霉素G：尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人：20万IU/kg/d（可用320万IU－400万IU/次，静脉滴注，q8h）；疗程5-7天。儿童：20万IU-40万IU/kg/d，分3-4次静脉滴注；疗程同成人。
1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，儿童40-50mg/kg/d分次静脉滴注；疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3头孢菌素：首选头孢曲松钠。抗菌活性强，疗效类似于青霉素，但价格较高，宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童：2-4g/d，分1-2次静脉滴注。儿童：75-100 mg/kg/d。疗程均为3-5天。应用过程中，应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭，剂量3-9g/d，儿童200mg/ kg，可分4次静脉滴注，疗程3-5天。
1.2对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20%甘露醇1-2g/kg，快速静脉滴注，根据病情4-6小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。
2、暴发型流脑的治疗
2.1 休克型治疗
2.1.1 尽早应用抗菌药物：可联合应用青、氯霉素，或头孢曲松钠，头孢呋腭用法同前，但首剂应加倍。
2.1.2 迅速纠正休克：①扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人1000ml，儿童10-20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量2000-3000 ml之间，儿童为50-80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力，用5％碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
2.1.3 DIC的治疗：如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时应高度怀疑有DIC，宜尽早应用肝素，剂量为0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml静脉滴注，以后可4-6小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5-3倍为宜，如在2倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过3倍，可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血，可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。
2.1.4 肾上腺皮质激素的使用：适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500mg/日，儿童剂量为8-10mg/kg/d。静脉注射，一般不超过3天。
2.2脑膜脑炎型的治疗
2.2.1抗菌素的应用：同上。
2.2.2及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。
2.3混合型的治疗
此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。
单位行贿罪与行贿罪除了主体差异之外，在行为客观方面和主观方面都具有相似性，所以，主体的认定对单位行贿罪和行贿罪的界定具有重要意义。但是，这一点却往往成为司法实践的难题。一方面，单位犯罪中的“单位”的规定范围本来就已宽泛，虽然个人为实施犯罪而设立的企业，或者盗用单位名义实施犯罪，违法所得归行为人所有的，都不是单位犯罪，但在司法实践中对单位犯罪的认定本身还是困难重重；另一方面，在当前我国经济成分和经营模式还较为复杂，单位成立后所有权和经营权可以适度分离，经营方式也多种多样。因而，在司法实践中必须慎重区别和正确认定贿赂行为到底是个人实施还是单位实施。
一、特殊经营方式下单位行贿罪的界定
涉及单位行贿罪认定的几种特殊经营模式一般有：1.借用单位名义。如一些个人建筑队不具备建筑资质或资质较低，不能参加项目投标，因而“挂靠”在某些具有投标资质的企业名下，由后者出面投标，待中标之后再转给这些个人经营，后者按照约定收取“管理费”。2.“挂靠”经营。当前我国的“挂靠”企业有两种：一是个人“挂靠”单位，单位收取固定的挂靠费。如不具备合法经营资格的个人，挂靠到具有经营权的单位，以该单位的名义对外从事营利性活动；二是个人“挂靠”单位，单位除了收取固定的挂靠费外，还另外按照经营业绩收取一定比例的管理费。3.承包经营。承包经营方式具体情况也有三种：一是个人承包经营，发包单位在被承包单位中没有出资。二是个人承包经营，发包单位在被承包单位中有部分出资，被承包企业是发包企业的子公司或者分支机构，分支机构不具有独立法人资格，其资产仍在发包单位名下，而作为承包人的个人通过承包关系对备置于分支机构的机器设备等财产享有使用权，但承包后分支机构的经营资金仍由承包人个人负责，发包单位对该部分机器设备不另行收取费用。三是名为承包，实为将单位所有权转让给个人。如企业将单位资产整体性地转让给了个人，原单位的独立法律人格实质上已经终结，但采用的方式却是承包形式，个人受让后仍以原单位名义从事经营活动。
对于借用单位名义或者挂靠单位经营情况下所发生的行贿行为，应当严格依据单位行贿罪的构成要件来认定，即是否为了本单位的不正当利益并由单位实施行贿行为。在一般情况下，如果被借用或者挂靠单位对私人企业的行为并不知情，而私人为了谋取自身的不正当利益且违法所得归自己所有的，则不应当认定为单位行贿罪。如果私人企业以被借用资质或者挂靠单位的单位名义行贿，而且单位为了追求中标后自身能获得的“管理费”的利益而采取支持或默许态度，则可以认定为单位行贿罪。当然，如果中标以后工程转由私人企业承包经营的，私人为谋取其他利益而行贿的，则与被借用名义或者挂靠的单位无关，应当认定为行贿罪。
对于承包经营中的行贿行为，由于承包不改变单位的性质，单位承包经营中的行贿行为是个人犯罪还是单位犯罪，要判断是否存在真实的承包关系以及被承包单位是否还具有独立的法律人格。如果承包仅仅是一种经营方式的改变，不改变企业原有性质，那么被承包企业实施的犯罪就应当认定为单位犯罪，承包人则应作为直接负责的主管人员或者直接责任人员被追究刑事责任。在此情况下，如果承包人在承包经营活动中为了被承包单位利益而进行行贿的，应认定为单位行贿罪。但是，如果名为承包，但实为将单位所有权转让给个人，原单位的独立法律人格实质上已经终结，原单位的实质条件已经丧失，因此被承包企业无论在经济形式上还是法律要件上都已经不具备单位的特征，也就不能作为单位犯罪主体，故实施的行贿行为应当认定为行贿罪。
二、行贿行为人身份对界定单位行贿罪与行贿罪的影响
单位的行贿故意是一种法律意义上的拟制意志，这种意志的有无，是认定单位行贿犯罪的核心要件，也是衡量单位犯罪能力的标志。但是，行贿实行犯的身份不同，则有可能产生行贿罪是由单位实施还是由个人实施的差异。
有学者认为，法定代表人（或负责人）为单位利益而决定行贿的，虽然行贿行为谋取的利益归属于公司，但行贿决定超越了其职权范围，属于法定代表人的个人行为。但是，这种观点并不妥当。法定代表人是法定的公司代表，其行贿决策与其履行职务是密切相关的，即行贿与谋取公司利益密不可分。作为行贿所得利益的承受者，单位对行贿行为也理应承担责任。如果按照上述否定论观点，那么不管是法定代表人、董事会、股东会议或其他负责人，其决策范围在合法范畴上显然都不包括行贿，因为任何法律和公司章程都不可能明文规定或授权董事会或法定代表人可以实施包括行贿在内的犯罪活动。因此，以决策事由是否超越职权来界定是单位行为还是个人行为，不符合单位犯罪意志的形成机制。超出职权的行为只要是与单位、机关利益或行为有关，都可以归属于该单位或机关。至于决策机制上的不同，并不是判定的准绳。法定代表人和董事会、股东会议在决策程序上的差别，仅仅是决策形式、决策机制、决策权限的不同，即一人决策和集体决策的区别，一人决策也是单位意志的形成机制。因而，法定代表人或负责人的职务行为当然属于单位行为。
此外，有的学者认为单位的一般工作人员超出了职权范围，哪怕是为了单位利益实施的犯罪，也应认定为个人犯罪。而有的学者则认为单位的业务员的行贿行为只有事先得到单位负责人的授权或者事后得到追认，才能认定为单位行贿罪。该类案件较多表现为业务员在开拓市场过程中，用单位定额发给的费用（如“招待费”、“广告费”、“业务拓展费”等）而行贿。对这类案件，笔者认为应当要弄清楚单位工作人员的性质。判断单位一般工作人员的某种行为到底是个人行为还是单位行为需要具备两个条件：一是该行为与单位自身业务的相关性，或称业务关联性。如果工作人员是为了自身利益行贿，虽然借着单位的名义，也不应认定为单位行贿罪；二是该单位成员的违法行为必须是单位自身意志的真实反映，其最直观的标准是看其行为客观上是否代表单位的整体利益。单位自身意志的内容，可以从两个方面判断：一是单位负责人在单位的业务活动范围内所作出的决定；二是单位的规章制度、目标、政策、激励机制等。之所以将这些情况也作为单位意志的体现，是因为单位规章制度、政策、结构等恰是单位人格和意志的具体体现之一。即使一般工作人员滥用自己的权限行贿，单位、机关、高级管理职员对此明知却不予有效制止，就应以单位行贿罪论处。因此，单位事务的执行人（即一般工作人员）在履行职务行为过程中，如果为了单位利益而行贿的，应当认定为单位行贿罪。
三、“一人公司”单位行贿与行贿的区分
“一人有限责任公司”指只有一个自然人股东或者一个法人股东的有限责任公司，其投资形式表现为公司的股东只有一个法人或一个自然人。当一个自然人作为股东的公司实施行贿行为时，应当如何区分单位行贿罪和行贿罪？笔者认为，应当从行贿目的和不正当利益的归属两个方面来进行区分。一人公司行贿行为成立单位行贿罪在主观上是为了公司的利益，体现的是单位意志。由于一人公司固有的组织结构决定了一人公司的决策者绝大多数是该公司的投资者或股东，此时单位意志和公司投资者或股东的个人意志是同一重合的。但是也不排除一人公司存在其他的组织形式。例如，由投资者担任董事长，而实际经营者担任经理等，这种情况下的个人意志就必须经过公司的议事程序或者决策机制才能上升为单位意志。如果个人意志没有经过此类程序，而由行贿人自行以单位名义实施就应认定为体现个人意志的行贿罪。
在不正当利益的归属方面，由于一人公司的特殊性在于同一人投资，同一人收益，且多数一人公司的财务制度不完善，公司资产和投资人的个人财产相混同，往往造成难以判断不正当利益的归属。笔者认为，不正当利益有无进入公司的账户是第一个标志，如果没有进入公司的账户，或者进入公司账户，但是没有实质上的参与公司经营并且又转为投资人个人所有，即便行贿行为事先体现的是单位意志，也应该认定为行贿罪。如果行贿既体现了单位意志又是用于公司的业务和发展等，则应认定为单位行贿罪。
（作者单位：武汉大学法学院）
